Comparing the pharmacology and pharmacokinetics of antipsychotics: Choosing an antipsychotic and dosing a long-acting injectable

El tratamiento farmacológico de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos ha experimentado una transformación significativa durante las últimas décadas. El desarrollo de antipsicóticos de segunda generación y la incorporación de formulaciones inyectables de acción prolongada han ampliado las posibilidades terapéuticas, pero también han evidenciado que la elección del medicamento no puede basarse únicamente en su eficacia general. El artículo Comparing the Pharmacology and Pharmacokinetics of Antipsychotics: Choosing an Antipsychotic and Dosing a Long-Acting Injectable, de Stephen M. Stahl y Gorica Djokic, ofrece una visión integral sobre cómo las diferencias farmacológicas y farmacocinéticas entre los antipsicóticos pueden orientar un tratamiento más preciso e individualizado.

Los autores destacan que, aunque todos los antipsicóticos comparten el objetivo de controlar los síntomas psicóticos mediante la modulación de la neurotransmisión dopaminérgica, cada fármaco posee un perfil único de afinidad por diferentes receptores. Estas diferencias explican no solo la eficacia clínica, sino también la aparición de efectos adversos como síntomas extrapiramidales, hiperprolactinemia, sedación, hipotensión o alteraciones metabólicas. En este sentido, comprender la farmacodinamia de cada medicamento deja de ser un conocimiento exclusivamente académico para convertirse en una herramienta indispensable para la práctica clínica.

Uno de los aspectos más relevantes del artículo es la clasificación de los antipsicóticos atípicos en grupos farmacológicos —los llamados pines, dones y agonistas parciales (pips)— que facilita entender sus características distintivas. Clozapina, por ejemplo, continúa siendo el tratamiento de referencia para la esquizofrenia resistente, aunque su utilización requiere una vigilancia estrecha debido a sus potenciales efectos adversos. Por otro lado, medicamentos como olanzapina, quetiapina, risperidona, paliperidona, aripiprazol o cariprazina presentan perfiles farmacológicos diferentes que permiten adaptar el tratamiento a las necesidades específicas de cada paciente, equilibrando eficacia y tolerabilidad.

Otro aporte importante del trabajo es la diferenciación entre fracaso farmacocinético y fracaso farmacodinámico. Los autores explican que no todos los pacientes que presentan una respuesta insuficiente al tratamiento son verdaderamente resistentes a los antipsicóticos. En numerosos casos, las concentraciones plasmáticas del medicamento son inferiores a las terapéuticas debido a problemas de absorción, metabolismo acelerado, variaciones genéticas de las enzimas hepáticas o falta de adherencia. En estos pacientes, incrementar racionalmente la dosis, monitorizar los niveles plasmáticos o cambiar la vía de administración puede restaurar la eficacia del tratamiento. En contraste, cuando las concentraciones terapéuticas son adecuadas y aun así persiste la sintomatología psicótica, se habla de un fracaso farmacodinámico, situación que exige estrategias terapéuticas diferentes.

La adherencia terapéutica constituye otro eje central del artículo. Stahl y Djokic recuerdan que los clínicos suelen sobreestimar el grado de cumplimiento farmacológico de sus pacientes. Esta realidad explica por qué los antipsicóticos inyectables de acción prolongada (Long-Acting Injectables, LAI) representan una alternativa cada vez más importante, especialmente en pacientes con esquizofrenia. Más allá de facilitar el cumplimiento del tratamiento, estas formulaciones permiten mantener concentraciones plasmáticas más estables, reducir recaídas, disminuir hospitalizaciones y favorecer un mejor pronóstico funcional cuando se utilizan desde etapas tempranas de la enfermedad. Este enfoque rompe con la antigua idea de reservar los LAI únicamente para pacientes con enfermedad avanzada o mala adherencia.

El artículo también invita a reflexionar sobre la evolución de la psiquiatría hacia un modelo de medicina personalizada. La incorporación de herramientas como la monitorización de niveles plasmáticos, la farmacogenética y el conocimiento detallado de las propiedades farmacológicas de cada antipsicótico permite abandonar esquemas rígidos de dosificación para avanzar hacia tratamientos individualizados. Este cambio resulta particularmente relevante considerando que aproximadamente un tercio de los pacientes con esquizofrenia presenta resistencia al tratamiento convencional, situación que demanda decisiones clínicas fundamentadas en datos biológicos y no únicamente en la respuesta clínica observada.

Desde una perspectiva editorial, este trabajo representa una contribución valiosa para psiquiatras, médicos en formación y profesionales de la salud mental interesados en optimizar el tratamiento farmacológico de la psicosis. Su principal fortaleza radica en integrar conceptos de farmacología básica con aplicaciones clínicas concretas, facilitando la toma de decisiones terapéuticas en escenarios complejos. Asimismo, enfatiza que el éxito del tratamiento no depende exclusivamente del fármaco seleccionado, sino de una adecuada comprensión de las características individuales de cada paciente, de la vigilancia de la adherencia y del uso racional de tecnologías como los antipsicóticos de acción prolongada.

En un contexto donde la psiquiatría avanza hacia la medicina de precisión, el mensaje central de Stahl y Djokic resulta especialmente pertinente: comprender la farmacología y la farmacocinética de los antipsicóticos no solo mejora la eficacia terapéutica, sino que también permite reducir efectos adversos, prevenir recaídas y ofrecer una atención verdaderamente personalizada. Este paradigma constituye uno de los mayores desafíos y, al mismo tiempo, una de las principales oportunidades para la práctica psiquiátrica contemporánea.

Fuente: Stahl, S. M., & Djokic, G. (2023). Comparing the pharmacology and pharmacokinetics of antipsychotics: Choosing an antipsychotic and dosing a long-acting injectable. European Neuropsychopharmacology, 73, 108–118. https://doi.org/10.1016/j.euroneuro.2023.04.015