El desafío de reconocer el trastorno facticio.

El trastorno facticio es una de las condiciones psiquiátricas más subestimadas y clínicamente desafiantes. Se caracteriza por la producción deliberada o fingimiento de síntomas físicos o psicológicos, sin una ganancia externa evidente, lo que lo diferencia de la simulación y, motivada por una necesidad psicológica de asumir el rol de enfermo. El DSM-5-TR distingue dos presentaciones: el trastorno facticio impuesto a uno mismo y el trastorno facticio impuesto a otro, anteriormente conocido como síndrome de Münchhausen por poderes, con implicaciones legales y de protección a terceros radicalmente distintas. Ambas formas comparten el núcleo de la falsificación consciente en un contexto de sufrimiento psíquico genuino.

La prevalencia es difícil de estimar precisamente por su naturaleza encubierta, pero estudios en poblaciones hospitalarias sugieren cifras de entre 0.5 y 2% en pacientes con síntomas médicos no explicados. La presentación típica incluye síntomas variados, exagerados y cambiantes que no responden al tratamiento esperado, historiales médicos extensos en múltiples instituciones, conocimiento médico sorprendentemente detallado y resistencia encubierta a la mejoría. El paciente no solo presenta síntomas: los construye activamente, lo que puede incluir manipulación de muestras de laboratorio, autoadministración de sustancias, inducción de fiebre o interferencia con heridas.

El problema central es que estos pacientes generan en el equipo médico una respuesta que dificulta el diagnóstico: incredulidad, frustración, sensación de haber sido engañados y rechazo. Esta contratransferencia intensa puede llevar a dos errores opuestos igualmente dañinos: continuar realizando estudios invasivos innecesarios o, en el extremo contrario, confrontar al paciente de forma abrupta y expulsarlo del sistema de atención. Ninguna de las dos respuestas es terapéutica. El trastorno facticio no es una conducta caprichosa sino la expresión de una psicopatología que frecuentemente tiene raíces en trauma temprano, negligencia emocional, experiencias de hospitalización en la infancia y trastornos de personalidad subyacentes, particularmente el trastorno límite.

El abordaje diagnóstico requiere un nivel alto de sospecha clínica ante discordancias sistemáticas entre la presentación clínica y los hallazgos objetivos, junto con una revisión cuidadosa del historial médico previo. La confirmación diagnóstica es compleja: exige evidencia de falsificación o inducción de síntomas, lo que en la práctica no siempre es posible documentar de forma directa. La interconsulta psiquiátrica temprana es indispensable, tanto para apoyar el diagnóstico como para iniciar el manejo. La confrontación directa rara vez es útil y con frecuencia precipita la ruptura del vínculo terapéutico y la búsqueda de otro proveedor de atención. La estrategia preferida es la comunicación no punitiva que permita al paciente acceder gradualmente a atención psiquiátrica sin sentirse expuesto o juzgado.

En el trastorno facticio impuesto a otro, la urgencia clínica y ética es de otro orden. La víctima, habitualmente un niño menor de seis años, está expuesta a procedimientos diagnósticos y terapéuticos innecesarios, potencialmente letales, por acción directa del cuidador. Ante sospecha fundada, la obligación del clínico trasciende el encuadre terapéutico habitual: incluye la notificación a autoridades de protección infantil y la separación segura del binomio. No actuar bajo el argumento de incertidumbre diagnóstica no es una postura neutral; es una omisión con consecuencias.

Aplicación en práctica clínica:

• Sospechar trastorno facticio ante síntomas cambiantes, no explicados y con respuesta paradójica al tratamiento en múltiples niveles de atención.
• Solicitar interconsulta psiquiátrica temprana sin confrontar directamente al paciente sobre la falsificación.
• Reconocer y trabajar la contratransferencia del equipo: el rechazo y la frustración son reacciones esperables, no indicadores de mala práctica.
• En sospecha de trastorno facticio impuesto a otro, priorizar la seguridad de la víctima y notificar a instancias de protección infantil.

Bibliografía

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