Esquizofrenia en la adolescencia. Reconocimiento temprano, evaluación e intervención en contextos clínicos.

La esquizofrenia es un trastorno psicótico crónico con inicio frecuente en la adolescencia tardía y la adultez temprana. Aunque el diagnóstico formal suele establecerse entre los 18 y 25 años, la fase prodrómica, caracterizada por deterioro funcional subclínico, síntomas atenuados y cambios conductuales inespecíficos, puede preceder a la psicosis franca por meses o años. Identificar esta ventana representa la mayor oportunidad de modificar el curso de la enfermedad. La prevalencia global es de aproximadamente 1%, sin diferencias sustanciales por sexo, aunque los varones presentan inicio más temprano y curso más severo.

La presentación clínica se organiza en tres dominios sintomáticos. Los síntomas positivos, caracterizados por alucinaciones, delirios, desorganización del pensamiento y conducta, los cuales, son los más reconocibles, pero raramente el primer motivo de consulta en adolescentes. Los síntomas negativos, impuestos por alogia, abulia, anhedonia, afecto aplanado, aislamiento social, que suelen preceder a la psicosis y se confunden frecuentemente con depresión, consumo de sustancias o “rebeldía adolescente”. Los síntomas cognitivos, identificados por deterioro en la memoria de trabajo, atención y velocidad de procesamiento, son los que mayor impacto tienen sobre el funcionamiento académico y social a largo plazo, y los que menos responden al tratamiento antipsicótico.

El problema central es que el período entre los primeros síntomas y el inicio del tratamiento, conocido como duración de psicosis no tratada (DUP), se asocia directamente con peor pronóstico funcional, mayor resistencia al tratamiento y mayor riesgo de suicidio. Reducir la DUP es el objetivo prioritario de cualquier estrategia de detección temprana. El médico de primer contacto, el pediatra y el psiquiatra general son frecuentemente los primeros en recibir a estos pacientes, muchas veces con quejas somáticas, ansiedad o bajo rendimiento escolar como motivo aparente de consulta.

El tratamiento antipsicótico de segunda generación es el estándar de primera línea. Risperidona, aripiprazol y quetiapina cuentan con mayor evidencia en población adolescente y aprobación para uso en menores de 18 años en indicaciones específicas. La elección debe considerar el perfil metabólico ya que el riesgo de síndrome metabólico es significativamente mayor en adolescentes que en adultos, el potencial de hiperprolactinemia, los efectos extrapiramidales y la adherencia terapéutica. La clozapina se reserva para esquizofrenia resistente al tratamiento, definida como falta de respuesta adecuada a dos antipsicóticos a dosis y duración suficientes. La psicoterapia, especialmente la terapia cognitivo-conductual para psicosis (TCCp) y la intervención familiar estructurada, tiene evidencia sólida como complemento del tratamiento farmacológico y no debe omitirse.

La familia es el principal sistema de soporte y, simultáneamente, una variable modificable del pronóstico. La alta emoción expresada, como la crítica, hostilidad o sobreinvolucramiento se asocia con mayor tasa de recaídas. La psicoeducación familiar estructurada, el manejo de la carga del cuidador y el entrenamiento en reconocimiento de señales de recaída son intervenciones con evidencia robusta que deben integrarse desde el inicio del tratamiento.

Aplicación en práctica clínica:

• Considerar fase prodrómica ante deterioro funcional subagudo, síntomas atenuados o cambios conductuales inexplicables en adolescentes.
• Evaluar siempre riesgo suicida: hasta 10% de los pacientes con esquizofrenia fallece por suicidio, con mayor riesgo en fases tempranas.
• Iniciar antipsicótico a la dosis efectiva más baja; monitorear peso, glucosa, lípidos y prolactina desde el inicio.
• Referir a psiquiatría de forma urgente ante primer episodio psicótico; no diferir tratamiento por completar estudios.
• Integrar intervención familiar desde el primer contacto y no limitar el seguimiento al control farmacológico.

Bibliografía

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– National Institute for Health and Care Excellence. Psychosis and schizophrenia in children and young people. NICE Guideline CG155. 2023.