Malingering of Psychotic Symptoms in Psychiatric Settings: Theoretical Aspects and Clinical Considerations

La evaluación de pacientes con síntomas psicóticos constituye uno de los mayores retos de la práctica psiquiátrica, especialmente cuando existe la posibilidad de que dichos síntomas sean exagerados, simulados o deliberadamente ocultados. En este contexto, el artículo Malingering of Psychotic Symptoms in Psychiatric Settings: Theoretical Aspects and Clinical Considerations, de Bellman y colaboradores, ofrece una revisión particularmente pertinente sobre un tema que continúa siendo insuficientemente abordado tanto en la formación médica como en la literatura clínica. A partir de tres casos representativos y una revisión narrativa de la evidencia disponible, los autores exploran la complejidad del diagnóstico diferencial entre la psicosis genuina y diversas formas de engaño clínico, como la simulación (malingering), la disimulación y la falsa imputación.

Uno de los principales aportes del artículo consiste en recordar que la simulación no constituye un diagnóstico psiquiátrico en sí mismo, sino un comportamiento intencional motivado por incentivos externos. Esta aclaración resulta especialmente relevante debido a que, en la práctica cotidiana, la presencia de conductas engañosas suele generar el riesgo de desacreditar cualquier manifestación clínica del paciente. Los autores enfatizan que la simulación puede coexistir con trastornos mentales verdaderos, lo que obliga al clínico a mantener una postura diagnóstica prudente y libre de prejuicios. Esta perspectiva resulta congruente con el enfoque biopsicosocial actual, que reconoce la complejidad de la conducta humana y evita interpretaciones reduccionistas de los síntomas psiquiátricos.

Otro aspecto destacable es la diferenciación conceptual entre simulación, disimulación y falsa imputación. Aunque estos términos suelen emplearse indistintamente en algunos escenarios clínicos y forenses, el artículo explica con claridad que representan fenómenos distintos. Mientras la simulación implica producir o exagerar síntomas con un beneficio externo, la disimulación consiste en ocultar o minimizar manifestaciones psicopatológicas para aparentar estabilidad, y la falsa imputación se refiere a atribuir síntomas reales a una causa diferente de la verdadera. Esta clasificación posee importantes implicaciones médico-legales, ya que permite comprender mejor las motivaciones del paciente y evita etiquetar erróneamente conductas complejas bajo el concepto general de simulación.

Desde el punto de vista clínico, el trabajo resalta la importancia de una evaluación integral. Los autores advierten que ningún signo aislado permite confirmar o descartar la simulación, por lo que la entrevista psiquiátrica debe complementarse con la observación longitudinal, la información de familiares, los antecedentes clínicos y la revisión de expedientes previos. Esta recomendación resulta especialmente valiosa en servicios de urgencias psiquiátricas, hospitales generales y contextos forenses, donde las decisiones suelen tomarse bajo presión y con información limitada.

Especial interés merece la revisión fenomenológica de las alucinaciones y los delirios. El artículo cuestiona diversos estereotipos clínicos que durante décadas se han utilizado para identificar la simulación, como asumir que las verdaderas alucinaciones auditivas siempre son voces externas, negativas o imposibles de controlar. Los autores muestran que la evidencia contemporánea demuestra una considerable heterogeneidad en la experiencia psicótica, por lo que basar el juicio diagnóstico únicamente en estas características puede conducir a errores importantes. Este planteamiento invita a una práctica clínica más crítica y basada en la evidencia, alejándose de reglas simplistas que todavía persisten en algunos escenarios asistenciales.

No obstante, el artículo también presenta algunas limitaciones. Al fundamentarse principalmente en tres casos clínicos y una revisión narrativa, sus conclusiones no pueden generalizarse con la misma solidez que ofrecerían estudios prospectivos o investigaciones multicéntricas. Los propios autores reconocen la posibilidad de sesgos derivados de la revisión retrospectiva de expedientes y de la dificultad inherente para confirmar la verdadera intención de los pacientes. Asimismo, la ausencia de instrumentos diagnósticos con alta sensibilidad y especificidad para detectar la simulación continúa siendo una importante limitación tanto para la investigación como para la práctica clínica.

Desde una perspectiva ética, este trabajo recuerda que el mayor riesgo no consiste únicamente en pasar por alto un caso de simulación, sino también en etiquetar erróneamente como simulador a un paciente que realmente padece un trastorno psicótico. Este tipo de errores puede favorecer el estigma, deteriorar la relación médico-paciente y retrasar intervenciones terapéuticas potencialmente necesarias. En consecuencia, la sospecha de simulación debe entenderse como una hipótesis diagnóstica que requiere corroboración sistemática y nunca como una conclusión precipitada.

En conclusión, Bellman y colaboradores presentan una revisión actualizada y clínicamente útil sobre un problema que continúa representando un desafío para la psiquiatría contemporánea. El artículo promueve una aproximación más crítica, reflexiva y basada en la evidencia al estudio de la simulación de síntomas psicóticos, destacando la necesidad de integrar la fenomenología clínica, el contexto del paciente, la información colateral y el razonamiento diagnóstico antes de emitir conclusiones. Más allá de ofrecer herramientas para identificar conductas engañosas, el mayor valor del trabajo radica en recordar que la evaluación psiquiátrica debe preservar siempre el equilibrio entre el escepticismo clínico y el respeto hacia la experiencia subjetiva del paciente, evitando que la sospecha de simulación se convierta en una fuente adicional de estigmatización.

Fuente: Bellman, V., Chinthalapally, A., Johnston, E., Russell, N., Bruce, J., & Saleem, S. (2022). Malingering of psychotic symptoms in psychiatric settings: Theoretical aspects and clinical considerations. Psychiatry Journal, 2022, Article 3884317. https://doi.org/10.1155/2022/3884317